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1996 mai — Rapport du vérificateur général du Canada

Vérificateur général adjoint : Wm. F. Radburn
Vérificateur responsable : John O'Brien

Points saillants

12.2 Le Ministère n'a pas encore mis au point un plan global visant à répondre aux besoins futurs de ses clients en matière de soins de santé, pour les raisons suivantes :

• Il a très peu de données qui lui permettent de prévoir l'importance de sa clientèle à venir au chapitre des soins de santé. En outre, de nombreux anciens combattants et membres des forces armées sont susceptibles de devenir des clients et d'être admissibles aux prestations de soins de santé offertes par Anciens Combattants Canada.
• Le Ministère n'a pas établi de prévisions en ce qui concerne les changements dans les besoins futurs de sa population de clients en matière de soins de santé et les répercussions de ces changements sur les programmes du Ministère.

12.4 Il y a un problème qui perdure entre Anciens Combattants Canada et certaines provinces au sujet de la responsabilité de certaines prestations de soins de santé versées aux anciens combattants admissibles en raison de leur revenu. Le Ministère a établi qu'il verse environ 50 millions de dollars par année pour ces prestations de soins de santé.

12.5 À notre avis, le Ministère dispose de méthodes de contrôle satisfaisantes pour déterminer l'admissibilité aux prestations de soins de santé.

12.6 Il n'existe aucune directive nationale concernant la qualité des soins de longue durée en établissement. Les méthodes de contrôle du coût des soins dispensés dans les établissements contractants sont déficientes. Les ententes de fonctionnement comportent des lacunes, les budgets sont souvent présentés après le commencement de l'exercice financier et les processus d'examen du fonctionnement accusent souvent des retards.

12.7 Lorsqu'Anciens Combattants Canada a entrepris d'instaurer des changements conçus pour améliorer l'efficience de la mise en oeuvre du Programme pour l'autonomie des anciens combattants, il ne s'est pas entièrement conformé aux modalités établies par le Conseil du Trésor concernant la poursuite du système de vérification des paiements a posteriori . Nous avons relevé des lacunes au chapitre du processus d'évaluation des besoins de soins de santé, également prescrit par le Conseil du Trésor. Le Ministère ne dispose pas de données empiriques appropriées pour vérifier dans quelle mesure le Programme a eu des répercussions sur la santé des bénéficiaires ou s'il les a aidés à vivre de façon autonome chez eux et au sein de leur collectivité.

12.8 Le Ministère a réalisé des économies en instaurant un système de contrôle des services non pharmaceutiques offerts à ses clients. Il a également reconnu la nécessité d'améliorer les méthodes de contrôle des avantages de médicaments qu'il mettra en application en 1997. Le Ministère prévoit réaliser des économies de sept millions de dollars par année et améliorer la qualité des soins offerts en mettant en application des contrôles améliorés. En outre, sa méthode de contrôle des médicaments en vente libre est coûteuse.

Introduction

La population des anciens combattants au Canada

12.10 Le Ministère reconnaît que le vieillissement est le principal facteur qui touche la population des anciens combattants. D'ici l'an 2000, la population totale des anciens combattants devrait diminuer radicalement ( pièce 12.2 ) et le pourcentage des anciens combattants âgés de 75 ans et plus devrait augmenter considérablement.

Avantages accordés par Anciens Combattants Canada

Les pensions d'invalidité

Le soutien du revenu

Les soins de santé

• Avantages de traitement et autres prestations liés à la santé. Le Ministère offre des services d'examen et de traitement médical, chirurgical et dentaire, des services de prothèses et d'appareils connexes, des prestations supplémentaires, des allocations de traitement et d'autres services et prestations de soins communautaires. En 1995-1996, les dépenses liées à ce programme devraient atteindre 203 millions de dollars.
• Programme pour l'autonomie des anciens combattants. Dans le cadre de ce programme, le Ministère offre des services destinés à améliorer et à maintenir la santé des bénéficiaires et à favoriser leur autonomie pour leur permettre de rester chez eux et au sein de leur collectivité. Le Ministère assure le financement de soins à domicile, de soins ambulatoires, du transport social, des modifications apportées au domicile, et des soins intermédiaires en établissement communautaire. En 1995-1996, le budget relatif à ces services a été fixé à 167 millions de dollars.
• Soins de longue durée. Le Ministère offre des services de soins intermédiaires et prolongés dans ses établissements, et il assure l'accès prioritaire des anciens combattants à des lits et à des établissements de santé communautaire. En 1995-1996, les dépenses liées à ce programme devraient atteindre 200 millions de dollars.
• Prestation. En 1995-1996, le budget relatif à la prestation des soins de santé a été fixé à 58 millions de dollars.

Le rôle d'Anciens Combattants Canada en matière de prestation des soins de santé aux anciens combattants

12.17 Bien qu'Anciens Combattants Canada compte sur les régimes provinciaux de soins de santé et sur d'autres dispensateurs pour offrir des services aux anciens combattants, nous avons constaté qu'il ne suit pas une politique uniforme à l'échelle nationale à ce chapitre : il lui arrive parfois d'assurer une gestion active et d'autres fois, d'agir simplement à titre d'assureur des soins de santé. Les facteurs qui ont influé sur ces variations de rôle s'expliquent ainsi :

• l'élément du programme - le mandat du Programme pour l'autonomie des anciens combattants prévoit une gestion active des cas au moyen d'une évaluation des besoins de soins de santé, avant d'offrir des avantages;
• la situation géographique de l'établissement du Ministère - le Ministère gère un établissement;
• les programmes provinciaux de soins de santé - les services de soins de santé varient selon les provinces. Anciens Combattants Canada assure une gestion plus active lorsque certains services ne sont pas offerts dans une province.

Processus d'approbation des pensions

12.20 Les problèmes concernant la lenteur des processus décisionnels et du paiement des pensions durent depuis longtemps. La question de la lenteur du processus décisionnel a été soulevée par le Bureau du vérificateur général (1980 et 1986), le Comité des comptes publics (1981), l'étude McCracken (1982), le Comité spécial d'étude des procédures prévues par la Loi sur les pensions (1984), le Groupe de travail Nielsen (1985), et le Sous-comité du Sénat sur les Affaires des anciens combattants (1994).

12.21 Ces études ont fait ressortir surtout la lenteur du processus décisionnel relatif aux demandes de pension d'invalidité et du processus de paiement ou de rajustement des pensions d'invalidité. Dans notre vérification de 1986, nous avions constaté que pour les premiers paiements effectués au cours du mois de décembre 1985, il s'était écoulé en moyenne 13 mois entre la date de réception de la demande et la date du paiement des prestations. Toutefois, la lenteur du processus s'est accrue par la suite au point que le Ministère a signalé qu'il avait mis jusqu'à 18 mois en moyenne pour en arriver à une décision de première instance visant le versement d'une pension d'invalidité. Nous avons corroboré cette information. En outre, d'après les données fournies par le Ministère, il fallait compter en moyenne trois ans avant qu'une décision définitive ne soit rendue après qu'une demande ait franchi tous les niveaux d'appel. La pièce 12.4 donne un aperçu des délais de traitement relatifs à toutes les demandes qui ont abouti à un premier paiement de pension, au cours de la période 1993-1995.

12.22 En septembre 1995, la mise en vigueur d'une mesure législative contribua à rationaliser le processus d'approbation des pensions. Voici les changements qui ont découlé de cette mesure législative :

• La responsabilité des décisions rendues en première instance en matière d'admissibilité aux prestations de pension - qui relevait auparavant de la Commission canadienne des pensions - a été transférée au Ministère.
• La responsabilité de la préparation des demandes - qui relevait auparavant du Bureau de services juridiques des pensions - a été transférée aux fonctionnaires des bureaux de district du Ministère.
• Le Bureau de services juridiques des pensions - qui était auparavant un organisme distinct chargé de préparer les demandes de prestations de pension et d'offrir des services de représentation dans les cas d'appel - a été intégré au Ministère et affecté exclusivement aux appels.
• La Commission canadienne des pensions et le Tribunal d'appel des anciens combattants - qui étaient auparavant chargés de rendre les premières décisions et qui étaient affectés à divers niveaux d'appel - ont été combinés pour former le Tribunal des anciens combattants (Révision et Appel). Le nouveau Tribunal entendra les appels de premier et de deuxième niveau.

Observations et recommandations

Plan visant à répondre aux besoins futurs des anciens combattants en matière de soins de santé

Contexte

Anciens Combattants Canada doit établir un plan plus global afin de répondre aux besoins futurs de ses clients en matière de soins de santé

12.27 Anciens Combattants Canada fait face à deux problèmes de taille pour élaborer un plan global en vue de répondre aux besoins futurs de ses clients en matière de soins de santé :

• Le Ministère a peu de données sur les besoins de ses futurs clients en matière de soins de santé. De nombreux anciens combattants et membres des forces armées sont susceptibles de devenir des clients et d'être admissibles aux prestations de soins de santé offertes par le Ministère.
• Le Ministère n'a établi aucune prévision quant aux types de soins de santé dont pourraient avoir besoin ses futurs clients et aux répercussions de ces changements sur ses programmes.

12.29 Le rôle et la clientèle d'Anciens Combattants Canada ont changé depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale. Au cours de cette période, le gouvernement a apporté des modifications aux programmes destinés aux anciens combattants et a élargi les critères d'admissibilité aux avantages qui s'y rattachent. Par exemple, en 1981, le Ministère a créé le Programme pour les anciens combattants qui avancent en âge, à l'intention des pensionnés. Vers le milieu des années 80, ce programme est devenu le Programme pour l'autonomie des anciens combattants (PAAC) qui offre des avantages aux pensionnés et aux anciens combattants admissibles en raison de leur revenu. En 1989, le gouvernement a élargi les critères d'admissibilité au Programme de façon à inclure les anciens combattants qui ont servi au Canada pendant au moins un an en temps de guerre (anciens combattants qui ont servi au Canada). À l'époque, ces décisions n'ont pas eu de répercussions importantes sur le budget global du Ministère puisque l'augmentation des coûts a été compensée par une diminution rapide au chapitre du soutien du revenu. Comme on l'indique à la pièce 12.5 , les dépenses au titre du soutien du revenu sont passées de 481 millions de dollars, en 1985-1986, à 153 millions de dollars en 1995-1996 (une diminution de 328 millions de dollars), tandis qu'au cours de la même période, le coût des soins de santé est passé de 253 millions de dollars à 629 millions de dollars (une augmentation de 376 millions de dollars).

Anciens Combattants Canada n'a pas établi de prévisions exactes concernant sa clientèle à venir

12.31 Selon les prévisions du Ministère, comme le montre la pièce 12.6 , environ 142 000 anciens combattants seront admissibles à des prestations de soins de santé au cours de l'exercice financier de 2006, et 70 000 anciens combattants ne satisferont pas aux critères d'admissibilité. À la lumière des données antérieures concernant le taux de participation et les habitudes de consommation, le Ministère prévoit que seulement 80 000 anciens combattants auront accès aux prestations de soins de santé qu'il offre. Toutefois, des études ont démontré que la vulnérabilité et le degré de dépendance augmentent considérablement après l'âge de 75 ans. Il ressort de ces constatations que les données historiques relatives au taux de participation et aux habitudes de consommation utilisées dans le modèle de prévisions du Ministère ne sont pas vraiment appropriées dans le cas d'une population comme celle des anciens combattants, dont la moyenne d'âge est de 75 ans. Il se peut donc que le Ministère ait nettement sous-estimé le nombre de ses futurs clients qui auront besoin de soins de santé.

12.32 Tout ancien membre des forces armées qui a subi une blessure liée au service est susceptible d'être admissible aux soins de santé offerts par Anciens Combattants Canada. La pièce 12.6 donne un aperçu des prévisions établies par le Ministère en ce qui concerne les clients des forces régulières. Selon les prévisions, la croissance ne sera pas rapide, mais même à ce rythme, les clients des forces régulières constitueront le groupe de bénéficiaires le plus important d'ici 2016. On sait déjà d'expérience que le nombre de clients des forces régulières est plus élevé que ce qui avait été prévu. Le Ministère a peu de données sur les caractéristiques principales des clients possibles des forces régulières comme, par exemple, l'importance de la clientèle, le taux d'acceptation des nouveaux clients et la nature spéciale ou unique des affections. Jusqu'à maintenant, on a consacré peu de ressources à l'étude des particularités de ce groupe de clients.

12.33 Lors de notre vérification de 1980, nous avions constaté que le Ministère avait peu de données sur les caractéristiques et les besoins de ses clients anciens combattants. Les mêmes préoccupations ont été soulevées dans le rapport du Comité des comptes publics, en 1981, et dans notre vérification de 1986 du Ministère. Il ressortait de cette vérification que le Ministère ne connaissait ni le nombre exact d'anciens combattants admissibles aux programmes qu'il offrait, ni le pourcentage de la population cible qu'il desservait. Bien que l'on ait apporté récemment des améliorations dans ce domaine, ces lacunes perdurent au Ministère et demeurent une source de préoccupation.

Une population vieillissante présente des besoins particuliers en matière de soins de santé

Anciens Combattants Canada n'a pas complètement évalué les répercussions des besoins changeants de ses clients en matière de soins de santé

12.36 Les personnes qui ont servi lors de la Seconde Guerre mondiale, soit la majorité des anciens combattants canadiens, ont à peu près cet âge. D'après les études réalisées par le Ministère et d'autres études sur la santé, celle-ci a tendance à décliner lentement jusqu'à 75 ans. Après cet âge, les besoins en matière de soins de santé ont tendance à augmenter de façon importante. Comme les anciens combattants ont tous plus ou moins cet âge, on peut présumer que leurs besoins en matière de soins de santé augmenteront rapidement dans un proche avenir. Toutefois, le modèle de prévisions du Ministère ne tient pas suffisamment compte des répercussions du vieillissement sur l'étendue de ces besoins.

Le gouvernement est susceptible d'avoir à assumer une responsabilité financière importante

12.38 Le Ministère risque de ne pas être prêt à une augmentation de la demande de services au cours des cinq ou dix prochaines années. Il lui faut plus d'information sur ses clients éventuels et sur leurs besoins en matière de soins de santé, s'il entend évaluer la réalité du risque.

12.39 Les plans à long terme d'Anciens Combattants Canada en matière de soins de santé devraient comprendre :

• de meilleures prévisions concernant le nombre de clients éventuels au cours des cinq à dix prochaines années;
• une évaluation complète des besoins possibles des clients - nouveaux et actuel - en matière de soins de santé et des coûts qui s'y rattachent;
• une stratégie de mise en oeuvre visant à répondre aux besoins des futurs clients en matière de soins de santé.

Nous sommes en train de mettre la dernière main aux nouvelles estimations du nombre de personnes qui auront besoin de soins de santé ainsi que du coût de ces soins pour la période de dix ans débutant en 1995-1996. Les nouvelles prévisions de dépenses comprennent une évaluation des besoins futurs en soins de santé du nombre estimatif de clients.

Le Ministère évalue constamment les besoins potentiels en soins de santé. Le Ministère fait actuellement la collecte et l'évaluation de données détaillées sur les habitudes de santé des anciens combattants âgés et des autres personnes âgées. Cette activité a pour but de déterminer les besoins futurs en soins de santé des clients actuels du Ministère ainsi que des anciens combattants qui ne bénéficient pas encore des avantages et des services du Ministère.

Questions de compétence

Responsabilité relative aux soins de santé

12.41 La législation relative à Anciens Combattants Canada comporte une définition de l'expression « ancien combattant » et une description de la responsabilité du gouvernement fédéral en matière d'offre de services aux anciens combattants admissibles, y compris les soins de santé. Cette responsabilité comprend ce qui suit :

• En ce qui concerne les bénéficiaires de pension d'invalidité d'ancien combattant, le Canada assume la responsabilité de tous les services de soins de santé liés aux affections ouvrant droit à une pension, sauf que les pensionnés doivent s'inscrire aux programmes provinciaux avant d'avoir accès au Programme pour l'autonomie des anciens combattants.
• Les autres bénéficiaires admissibles doivent d'abord avoir accès à tous les avantages à titre de résidants d'une province et peuvent ensuite recevoir des avantages supplémentaires accordés par le Ministère. Par exemple, dans les provinces où il existe des régimes d'assurance-médicaments pour les aînés, les anciens combattants doivent d'abord toucher les prestations accordées dans le cadre du régime, et recevoir ensuite des prestations complémentaires versées par le Ministère (co-paiement). En d'autres termes, la législation relative à Anciens Combattants Canada vise à offrir à ces clients des prestations de médicaments et de traitement ainsi que les avantages prévus dans le cadre du Programme pour l'autonomie des anciens combattants à titre de « complément » des programmes provinciaux, ou à leur fournir ces avantages lorsque la province ne les offre pas.

Responsabilité relative aux soins de santé destinés aux anciens combattants

12.43 En 1993-1994, le Ministère estimait avoir payé 50 millions de dollars en prestations de soins de santé qui auraient normalement dues être offertes à des anciens combattants à titre de résidant d'une province.

12.44 Depuis 1990, les représentants du Ministère ont entrepris des discussions et un échange de correspondance avec les provinces à ce sujet, mais ils n'ont pas été en mesure d'en arriver à une solution. Au cours de cette période, le Ministère a continué d'assumer le paiement de ces coûts, bien qu'il ne soit pas tenu de le faire en vertu de la loi et de la politique du gouvernement. Le gouvernement n'entendait pas assumer la totalité du coût des médicaments dans tous les cas lors de l'établissement du programme.

12.45 Ce problème se pose dans les autres ministères qui ont des clients qui reçoivent des soins de santé payés par le gouvernement fédéral. Le ministère des Anciens combattants s'est vu confier la tâche d'élaborer une stratégie coordonnée concernant les clients qui reçoivent des soins de santé payés par le gouvernement fédéral, mais il n'a encore réalisé aucun progrès d'importance.

12.46 On pourrait dire qu'il s'agit d'un problème qui ne risque pas de faire de véritable tort. Après tout, les bénéficiaires sont admissibles à des prestations de soins de santé payés soit par un gouvernement provincial, soit par le gouvernement fédéral, et en bout de ligne, c'est le même contribuable qui soutient tous les paliers de gouvernement. Toutefois, les deux paliers de gouvernement doivent établir des structures administratives pour déterminer l'admissibilité, payer les coûts en cause ou les imputer à un autre palier de gouvernement. En outre, dans les cas où la compétence n'est pas claire, il devient difficile de déterminer à qui incombe la responsabilité de gérer les services de façon rentable. Cette situation peut également être problématique pour les bénéficiaires, surtout lorsqu'il s'agit d'aînés qui peuvent être dirigés d'un organisme à l'autre pour obtenir des services ou en obtenir le paiement.

La question du partage des coûts n'est pas nouvelle

Il y a des possibilités de collaboration avec les provinces

Admissibilité aux prestations de soins de santé

Qui est admissible aux prestations de soins de santé destinées aux anciens combattants?

Méthodes de contrôle de l'admissibilité satisfaisantes

12.51 Dans le cadre de notre vérification, nous avons choisi un échantillon de paiements effectués en 1994-1995 tirés des avantages de médicaments et de traitement et des éléments du Programme pour l'autonomie des anciens combattants du programme de soins de santé, afin de vérifier si ces avantages étaient payés seulement aux bénéficiaires qui satisfaisaient aux critères d'admissibilité de base (service en temps de guerre, âge et revenu annuel). Nous avons examiné les documents pertinents pour nous assurer que les bénéficiaires étaient des anciens combattants admissibles en raison de leur revenu, le cas échéant. Dans cet échantillon, nous n'avons pas examiné les incidences de la question de la compétence. Nous avons constaté que le Ministère dispose de méthodes de contrôle satisfaisantes pour déterminer l'admissibilité et que seulement deux pour cent des bénéficiaires qui ont fait l'objet de l'examen n'étaient pas entièrement admissibles aux prestations qu'ils recevaient. Ce taux d'erreur correspond aux résultats enregistrés par le Ministère et se situe en-deçà de la marge d'erreur acceptable, en vertu de la politique du Conseil du Trésor.

12.52 Outre les méthodes de vérification des paiements a posteriori , les bénéficiaires admissibles en raison du revenu, et qui ne reçoivent pas de prestations en vertu de la Loi sur la sécurité de la vieillesse , sont tenus de remplir une déclaration de revenu tous les ans. Le Ministère compare régulièrement les renseignements fournis par les bénéficiaires au sujet de leur revenu aux données sur le revenu fournies par Développement des ressources humaines Canada et Revenu Canada, Impôt.

12.53 Les bénéficiaires admissibles en raison de leur revenu, qui reçoivent des prestations de sécurité de la vieillesse, ne sont pas tenus de remplir de déclaration de revenu, sauf lorsqu'ils présentent une demande de prestation. Nous avons constaté qu'en 1993, le Ministère a instauré un système destiné à s'assurer que les bénéficiaires continuent d'être admissibles en raison de leur revenu à ses programmes de soins de santé. Chaque année, le Ministère obtient de l'information sur les revenus auprès de Développement des ressources humaines Canada et de Revenu Canada, Impôt. Lors de la mise en oeuvre du système, en janvier 1993, le Ministère a identifié 9 600 clients qui n'étaient pas admissibles et on a mis fin au versement de leurs prestations. En 1994 et 1995, quelque 2 500 autres bénéficiaires ont perdu leur admissibilité à des prestations.

12.54 Après avoir évalué l'admissibilité des bénéficiaires éventuels, le Ministère doit établir le niveau de prestations nécessaire pour satisfaire aux besoins du client et la part de responsabilité que le gouvernement fédéral doit assumer. Nous avons examiné le mode de gestion de l'admissibilité aux prestations et nos constatations apparaissent dans les trois sections qui suivent.

Les soins de longue durée

Contexte

12.56 Dans la cadre de la vérification, nous avons examiné comment le Ministère :

• a négocié le coût des services fournis en vertu d'ententes avec les établissements contractuels;
• a surveillé et examiné le coût des services achetés;
• s'est assuré que les bénéficiaires ont reçu des services de qualité appropriée;
• a déterminé le nombre et le lieu de ses lits d'accès prioritaire.

Faibles contrôles du coût des services fournis en vertu des ententes

12.59 Les pratiques de fonctionnement du Ministère pour contrôler le coût des services variaient d'un établissement à l'autre. Toutefois, on utilise deux mécanismes importants pour contrôler le coût des services d'un établissement : le processus d'approbation du budget annuel, lorsque le Ministère paie le coût d'une partie d'un établissement, et l'examen opérationnel subséquent afin de vérifier la conformité aux exigences financières des ententes.

12.60 Nous avons constaté qu'en plusieurs cas, le Ministère n'a pas exigé que les établissements présentent un budget de fonctionnement à être approuvé avant le début de chaque exercice financier. Par exemple, certains budgets ont été présentés six mois après le début de l'exercice. En outre, dans plusieurs cas, le Ministère a effectué l'examen opérationnel d'un établissement des années après la fin de l'exercice. Il y a un arriéré dans les examens opérationnels.

12.61 Nous avons constaté des écarts importants entre les établissements dans le coût que paie le ministère des Anciens combattants pour un jour-patient. Le coût moyen du jour-patient varie aussi dans la même région de même qu'entre les régions, allant de 138 $ à 234 $ pour des niveaux de soins semblables. Le Ministère n'a pas analysé les raisons de ces écarts ou utilisé les taux moins élevés pour négocier les coûts avec les établissements où les soins sont plus dispendieux.

Des lignes directrices nationales pour la qualité des soins doivent être mises en oeuvre

12.63 Nous avons constaté que les pratiques de surveillance du Ministère variaient considérablement entre les bureaux régionaux. Les écarts portaient sur le nombre de visites aux établissements que fait le personnel du ministère des Anciens combattants, l'utilisation d'outils comme les lignes directrices ou les questionnaires afin d'évaluer la qualité des soins, l'utilisation de rapports de surveillance préparés par les établissements et la mesure avec laquelle le personnel du Ministère a adopté une approche active pour surveiller la qualité des soins dispensés dans les établissements.

La planification au sujet des lits d'accès prioritaire doit être réexaminée

12.65 Le ministère des Anciens combattants devrait améliorer les contrôles de gestion sur la prestation de soins de longue durée, y compris :

• préciser le niveau et la qualité des services qu'il entend recevoir;
• négocier les taux et les budgets avant le commencement de l'exercice financier;
• maintenir une surveillance régulière et s'assurer que les établissements respectent les ententes par rapport aux exigences financières et à la qualité;
• examiner la planification au sujet des lits d'accès prioritaire pour soins de longue durée.

Programme pour l'autonomie des anciens combattants

Contexte

Les ententes de contribution sont faibles

La mise en oeuvre des paiements anticipés n'a pas respecté les modalités établies par le Conseil du Trésor

12.69 Le Ministère a continué à faire des vérifications régulières des paiements qui étaient remboursés, en fonction des reçus. Toutefois, pour ce qui des bénéficiaires qui touchaient des paiements anticipés, le Ministère n'a pas fait de vérification a posteriori complète, au plan national, de septembre 1992 à novembre 1995. Au cours de cette période, il n'avait pas de procédés en place pour tenir compte des exigences changeantes du système des paiements anticipés. Pour cette raison, il a cessé de publier des rapports trimestriels sur les résultats des vérifications.

12.70 En janvier 1994, le Ministère a établi un projet pilote de « Vérification a posteriori du PAAC » en vue d'élaborer des procédés pour l'examen des paiements anticipés. On demanda à 326 clients, qui avaient reçu des paiements anticipés au cours de la période de six mois après la mise en oeuvre du programme, d'envoyer leurs reçus au Ministère pour examen. Dix pour cent de ces clients n'ont pas envoyé de reçus et un autre 27 p. 100 des clients n'ont pu produire de reçus pour plus du quart des paiements anticipés qu'ils avaient reçus.

12.71 Les contrôles des paiements anticipés variaient selon les régions. Dans la plupart des régions, les conseillers de secteur effectuaient un examen sommaire des reçus au renouvellement de l'entente de contribution. Nous n'avons trouvé aucune preuve de ces examens dans l'échantillon limité des dossiers du PAAC que nous avons vérifié. Les régions du Québec et du Pacifique ont effectué des vérifications a posteriori des paiements anticipés. Dans la région du Québec, on a trouvé que 40 p. 100 des 120 clients rejoints n'avaient pas gardé tous leurs reçus. Dans la région du Pacifique, 17 p. 100 des 130 clients rejoints n'avaient pas une documentation suffisante. Les représentants du Ministère croient que ces taux d'erreur et les résultats du projet pilote exagèrent le taux réel d'erreur parce que la définition d'erreur n'a pas été modifiée pour tenir compte des changements découlant de la mise en oeuvre des paiements anticipés. Le Ministère a indiqué que les résultats de ces examens étaient utilisés pour apporter des améliorations aux contrôles du système des paiements anticipés.

12.72 Environ la moitié des 83 000 clients du Programme pour l'autonomie des anciens combattants reçoivent des paiements anticipés. Pour ce qui est des dossiers de paiements anticipés de notre échantillon, nous n'avons pas été en mesure de déterminer si le Ministère avait l'assurance satisfaisante que les contributions avaient été dépensées comme il était prévu dans les ententes signées avec les bénéficiaires. Au moment de notre vérification, il n'y avait aucune preuve que les représentants du Ministère avaient examiné les reçus présentés à l'appui des éléments de l'échantillon.

12.73 En novembre 1995, le Ministère avait choisi un échantillon national de paiements du Programme pour l'autonomie des anciens combattants afin d'en faire une vérification a posteriori , mais à la fin de notre vérification sur place, en janvier 1996, l'examen de cet échantillon n'était pas terminé.

12.74 En 1995, la Direction générale de la vérification et de l'évaluation du Ministère a effectué un examen du Programme pour l'autonomie des anciens combattants. Dans le cadre de cet examen, la Direction générale a constitué un groupe de spécialistes en soins de santé afin d'examiner plus de 300 évaluations de besoins de soins de santé. Le groupe a constaté qu'il y avait des écarts dans la qualité et la quantité d'information sur les formulaires d'évaluation. Certaines évaluations n'étaient pas faites non plus selon la politique du programme et on a relevé des exemples où l'on n'avait pas décelé des besoins que l'on n'avait pas satisfaits chez des clients. Notre vérification d'un échantillon limité des dossiers du PAAC va dans le même sens que les conclusions tirées de l'examen du programme par le Ministère.

12.75 Nous avons constaté que le Ministère exige que l'on rencontre une fois par année chaque client du PAAC. Compte tenu des ressources limitées du Ministère, cette politique a pour effet que les clients à tous les niveaux de risque reçoivent le même degré d'attention. Le Ministère mène présentement un projet pilote qui lie le degré de vigilance quant au risque des soins de santé auquel est exposé chaque client. Cette approche pourrait permettre d'améliorer l'efficience et de donner lieu à un service de meilleure qualité.

L'efficacité du programme n'a pas été complètement évaluée

12.77 Nous avons constaté, au cours de notre vérification, que l'examen avait tenu compte des questions liées à la pertinence du Programme et relevé les domaines où il y aurait lieu d'améliorer la rentabilité et la gestion du Programme. Le groupe de spécialistes a conclu que le Programme répondait aux besoins des clients et que sa pertinence augmenterait. Le groupe de spécialistes concluait aussi que même si, dans la majorité des cas, le type et le niveau des services étaient appropriés, il y avait lieu d'améliorer la gestion des cas et la documentation afin d'accroître l'efficacité. Bien que l'examen ait permis de constater que les anciens combattants étaient placés en établissement à un âge beaucoup moins avancé que la population en général, une étude statistique effectuée dans le cadre de l'examen laissait supposer que l'élément des soins à domicile du programme pouvait retarder le placement d'environ deux ans.

12.78 Les représentants du Ministère croient que le Programme a atteint ses objectifs avec efficacité. Toutefois, le Ministère ne possède pas de données empiriques suffisantes pour montrer les répercussions qu'a pu avoir le programme sur la santé des bénéficiaires ou pour les aider à vivre de façon autonome chez eux et au sein de leur collectivité ou son incidence sur leur état de santé.

12.79 Le ministère des Anciens combattants devrait améliorer ses contrôles sur le Programme pour l'autonomie des anciens combattants en mettant en oeuvre une vérification complète à posteriori des paiements anticipés et en renforçant les évaluations des besoins de soins de santé, comme il l'a été recommandé dans l'examen effectué par le Ministère.

Réponse du Ministère : Nous avons mis en place un programme de vérification a posteriori continue des paiements anticipés. Les résultats du premier échantillon d'examen prélevé sont attendus vers le milieu de 1996.

Le Ministère se propose d'améliorer ses examens annuels de façon à mieux déceler les besoins en matière de soins de santé avant qu'ils ne deviennent sérieux et onéreux; il se propose également d'améliorer sa gestion de cas des clients qui éprouvent des besoins compliqués au plan de la santé et au plan social.

12.80 Le ministère des Anciens combattants devrait réunir des données empiriques suffisantes pour montrer dans quelle mesure le Programme a réussi à atteindre ses objectifs et ses répercussions sur l'état de santé des bénéficiaires.

Réponse du Ministère : Le Ministère convient de la nécessité d'évaluer régulièrement l'efficacité du Programme et il a pour cela recueilli des données empiriques au moyen de sondages, d'entrevues, d'analyses statistiques et d'analyses coûts-avantages, en plus de générer des données justificatives indirectes. Plusieurs macro-indicateurs fiables existent en fait et étayent les déclarations faites au sujet de la réussite du Programme. Les données recueillies montrent par exemple que, depuis la création du Programme, l'âge moyen des anciens combattants placés en établissement est en hausse constante. Ceci indique que les anciens combattants mènent une vie autonome dans leur propre habitation jusqu'à un âge plus avancé. Quoi qu'il en soit, le Ministère est disposé à utiliser d'autres méthodes d'évaluation comme les études longitudinales et les techniques d'autoévaluation, pourvu qu'elles soient conformes aux principes du bon rapport coûts-efficacité, de l'objectivité et du respect de la vie privée.

Avantages de traitement et de médicaments

Contexte

12.82 La pièce 12.12 montre la tendance dans les dépenses pour les traitements et les médicaments, depuis notre dernière vérification en 1986.

12.83 Les médicaments, les traitements et les appareils médicaux sont généralement fournis aux clients admissibles par des fournisseurs comme des pharmaciens, des dentistes, des audiologistes et des optométristes. Afin d'assurer un contrôle rentable des coûts sur les services de ces fournisseurs, la plupart des régimes publics et privés d'assurance santé ont institué des contrôles de l'utilisation et du prix des services. Ces contrôles comportent habituellement des limites en ce qui concerne la fréquence d'utilisation d'un service au cours d'une période (par exemple, des lunettes tous les deux ans). Ces contrôles comportent aussi le type et le nombre de médicaments qui sont remboursés, l'exigence d'utiliser les équivalents génériques, la surveillance de l'utilisation afin de déceler un usage inhabituel et l'autorisation préalable de certains services. Le ministère des Anciens combattants a un marché de services avec un assureur du secteur privé pour dispenser les avantages de traitement et de médicaments. Nous avons examiné dans quelle mesure le Ministère a instauré des contrôles pour s'assurer que les avantages de médicaments et de traitement sont fournis de façon économique.

Des contrôles ont été mis en oeuvre pour tous les services autres que les médicaments

12.85 Depuis décembre 1995, le Ministère a imposé une limite aux montants et à la fréquence d'usage et exigé une autorisation préalable pour les articles dispendieux en ce qui concerne tous les avantages de traitement, à l'exception des médicaments. Nous avons constaté que ces nouveaux contrôles se comparent à ceux des autres régimes des secteurs public et privé. Nous avons également constaté que des exceptions pouvaient être faites pour répondre aux besoins individuels des bénéficiaires.

Une amélioration des contrôles relatifs aux médicaments est prévue

12.87 Des recherches indiquent que la population âgée court des risques de surconsommation et d'usage impropre des médicaments. Plusieurs instances canadiennes et nombre de régimes de soins de santé instaurent des procédés pour contrôler l'usage des médicaments et pour mieux gérer les soins de santé. Ces contrôles ont des avantages, dont la compression des coûts et la détection de l'abus des médicaments et de leurs interactions dangereuses. En général, bien que ces renseignements soient à la disposition du Ministère, son programme de contrôle s'est limité à des procédés qui visent à déceler les erreurs ou les abus possibles. Nous constatons toutefois que la région du Pacifique a établi un comité d'examen des avantages de traitement et de médicaments dont l'objectif est de mieux gérer et de mieux contrôler ces avantages dans la région.

12.88 En introduisant des modifications dans le formulaire des médicaments, le Ministère entend passer à un contrôle en « temps réel » en ce qui concerne l'achat de médicaments, selon un système élaboré par son fournisseur. Le Ministère entend concevoir un système qui remboursera les médicaments en regard d'avantages autorisés au moment de l'achat pour chaque client. Le système proposé sera conçu pour améliorer les contrôles et la surveillance de la qualité des soins en décelant les interactions des médicaments et les cas de surconsommation.

12.89 Bien que le Ministère prévoie adopter le nouveau formulaire des médicaments et l'autorisation en temps réel en 1997, il n'avait pas encore fixé une date précise, un plan ou un budget de mise en oeuvre au moment de notre vérification.

12.90 Le Ministère a estimé que le nouveau système de contrôle et le nouveau formulaire des médicaments réduiront les coûts des médicaments d'environ 10 p. 100 ou de sept millions de dollars par année. En outre, il croit que la surveillance de l'usage des médicaments améliorera la qualité des soins. Nous craignons que les délais de mise en oeuvre de la nouvelle approche puissent en retarder les avantages.

12.91 Le ministère des Anciens combattants devrait élaborer et mettre en oeuvre un plan afin de tirer profit des avantages du nouveau formulaire des médicaments et de l'amélioration du système de contrôle des médicaments.

Réponse du Ministère : Nous avons entrepris la révision du formulaire de médicaments approuvés ainsi que du système de surveillance. La mise en oeuvre est prévue pour 1997 .

La méthode de contrôle des médicaments en vente libre est dispendieuse

12.93 Nous croyons que le Ministère se doit d'examiner des options moins coûteuses pour dispenser les médicaments en vente libre. Par exemple, il pourrait autoriser une certaine limite annuelle de médicaments pour les bénéficiaires qui pourraient lui être facturés directement ou il pourrait négocier un honoraire annuel avec les pharmaciens qui dispensent ces médicaments.

12.94 Le ministère des Anciens combattants devrait examiner des options moins coûteuses pour dispenser les médicaments en vente libre à ses clients.

Réponse du Ministère : Le Ministère convient que les moyens existants pourraient coûter cher et il évaluera la faisabilité de la mise en oeuvre d'autres moyens en même temps que la mise en vigueur du nouveau formulaire des médicaments autorisés et du nouveau système de surveillance.

Conclusion sur les soins de santé

• Le Ministère doit connaître davantage le nombre et les besoins de ses futurs clients et il doit parachever son plan en vue de répondre à ces besoins.
• Il doit mettre en oeuvre de meilleures mesures de contrôle des coûts en ce qui concerne les principaux éléments des programmes de soins de santé.
• Il doit mieux définir et mieux surveiller la qualité escomptée des soins qu'il achète.
• Il doit établir des partenariats plus efficaces avec les gouvernements provinciaux et les autres dispensateurs de services.
• Le Ministère doit tenir les dispensateurs davantage responsables du niveau, de la pertinence, des résultats et du coût des services qu'ils fournissent.

À propos de la vérification

Étendue

Nous avons aussi examiné les changements apportés dans le processus des pensions, qui sont entrés en vigueur le 15 septembre 1995. En raison de ces changements importants, nous avons limité l'étendue de notre vérification à consigner nos préoccupations au sujet de l'opportunité du processus antérieur d'approbation des pensions et de la réduction de la moyenne du temps d'approbation.

Nous n'avons pas vérifié le programme de soutien du revenu parce que l'on s'attend que la diminution importante du programme se poursuive au cours des prochaines années.

Objectifs

• la manière dont le Ministère précise les besoins des anciens combattants en soins de santé et établit ses plans pour y répondre;
• la manière dont le Ministère gère les questions de compétence avec les provinces;
• les procédés du Ministère pour faire en sorte que les clients n'ont reçu que les avantages en soins de santé auxquels ils ont droit;
• si le Ministère acquière les soins de longue durée, les traitements et les autres services de santé d'une manière rentable.

Équipe de vérification

Pour obtenir de l'information, veuillez communiquer avec le vérificateur responsable, M. John O'Brien.